Los Inhibidores de la Aromatasa y el dolor articular

El dolor en las articulaciones es uno de los síntomas más comunes entre los que toman inhibidores de la aromatasa (IA) como tratamiento hormonal. Mientras que en algunos casos los síntomas pueden ser leves o moderados, en otros puede limitar las actividades de la vida diaria, el desempeño de su profesión o incluso la convivencia con la familia. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que hay una serie de opciones eficaces para manejar y aliviar el dolor, convirtiéndolo en un tratamiento menos perturbador.

Dado que los IA previenen la recidiva del cáncer de mama, minimizar los efectos secundarios comunes, como el dolor articular, es crucial para obtener beneficios a largo plazo. En este blog, hablaremos de las distintas formas de afrontarlo y veremos algunas soluciones prácticas para este tipo de síntomas. También hablaremos de lo que hay que hacer en caso de que no sea posible controlar el dolor y sea necesario adoptar otro enfoque.

Hacer un seguimiento de sus síntomas y como varían con el tiempo es más fácil que nunca con la aplicación OWise. Gracias a la función de tendencias, podrá visualizar cómo cambian sus síntomas a lo largo del tiempo. Tener más información al alcance de su mano, puede ayudarle a mejorar la comunicación con su equipo de atención médica y asegurarle que recibe la mejor atención posible. Descargue la aplicación gratuita hoy mismo.

¿Qué son los inhibidores de la aromatasa (IA)?

Los inhibidores de la aromatasa son un tratamiento que se prescribe a los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos. Receptor hormonal positivo significa que las células cancerosas crecen en respuesta a las hormonas de estrógeno y/o progesterona. Los inhibidores de la aromatasa suelen recetarse como terapia adyuvante (después de la cirugía) a mujeres posmenopáusicas para ayudar a reducir el riesgo de reaparición del cáncer. Este medicamento está en forma de comprimido y suele tomarse una vez al día durante un periodo de entre 5 y 10 años.

En premenopáusicas, la principal fuente de estrógenos y progesterona son los ovarios. En posmenopáusicas, una vez que ha cesado el ciclo menstrual, la principal fuente de estrógenos procede de la vía de la aromatasa. Los andrógenos (hormonas sexuales como la testosterona) creados en las glándulas suprarrenales y los ovarios se convierten en estrógenos. Esto sucede en todo el cuerpo, incluso en el hígado y los músculos, pero sobre todo en el tejido graso bajo la piel. Los IA actúan impidiendo que la enzima «aromatasa» convierta estas hormonas en estrógenos, deteniendo la producción. De este modo, los IA ayudan a detener el crecimiento de cualquier célula cancerosa restante (ver diagrama siguiente) [1]. Para obtener más información sobre los receptores hormonales positivos en cáncer de mama, consulte los anteriores blogs sobre las distintas fases, así como las diferencias clave entre los IA y el tamoxifeno.

Los tres tipos principales de IsA son:

  • Arimidex® (anastrozol)
  • Femara® (letrozol)
  • Aromasin® (exemestano)
El letrozol, el anastrozol y el exemestano son IA de tercera generación que disminuyen los estrógenos circulantes a niveles indetectables, reduciendo así la proliferación y el crecimiento del tumor [2]. Además, se ha demostrado que el tratamiento con IA reduce la tasa de mortalidad en cáncer de mama hasta un 40%
 [3]. Sin embargo, como veremos a continuación, el dolor articular es uno de los efectos secundarios más comunes.
Figura 1: los inhibidores de aromatasa previenen que la enzima aromatasa funcione. Este proceso para la producción de estrógeno en el cuerpo y por lo tanto no hay estrógeno disponible para promover el crecimiento celular del cáncer.

Figura 1: los inhibidores de aromatasa previenen que la enzima aromatasa funcione. Este proceso para la producción de estrógeno en el cuerpo y por lo tanto no hay estrógeno disponible para promover el crecimiento celular del cáncer.

La biología del dolor articular

El dolor articular, o artralgia, parece ser un efecto secundario relativamente frecuente en este tipo de tratamientos. En una revisión donde participaron 13.177 pacientes, entre el 20 y el 70% de los participantes lo experimentaron [4]. El dolor articular, causado por los inhibidores de la aromatasa, puede producirse en diversas localizaciones, pero las más habituales son: los dedos, las muñecas, los hombros, las rodillas y los tobillos [5].Este puede comenzar aproximadamente a los 2 meses del inicio del tratamiento y alcanzar su punto álgido en torno a los 6 meses, pero también puede aparecer hasta 2 años después del inicio de la terapia [6].
La causa del dolor es por el descenso de estrógenos circulantes, debido a la inhibición de la aromatasa en mujeres posmenopáusicas. Esta hipótesis se ve respaldada por la observación que los dolores de espalda, los dolores articulares y la rigidez se experimentan comúnmente entre las mujeres perimenopáusicas (o de transición a la menopausia) y posmenopáusicas de la población general. Aunque el estrógeno no tiene un efecto específico sobre las estructuras articulares, puede influir en la inflamación y en la vía nerviosa que conecta el cerebro con el resto del cuerpo, permitiendo la sensación de dolor [7].
Se realizó un ensayo comparativo de 5 años (ATAC) para determinar la gravedad del dolor articular. Se comparó el IA Arimidex® con otra terapia hormonal, el tamoxifeno. Concluyeron que el dolor articular y las fracturas óseas eran más frecuentes en aquellos que tomaban IA [6]. Sin embargo, en el mismo ensayo se observó que la intensidad del dolor articular no alcanzaba niveles graves:

En la mayoría de los pacientes, los episodios (de síntomas de dolor articular) eran de intensidad leve a moderada y no requerían la retirada del tratamiento -Budzar et al., 2006 (speaking about the ATAC Trial) [6]

No ha habido suficiente evidencia para encontrar variables consistentes que puedan predecir la incidencia del dolor articular inducido por los IA. Sin embargo, algunos estudios señalan tratamientos anteriores como predictores de mayor probabilidad de este síntoma. Por ejemplo, un estudio reciente descubrió que los pacientes tratados previamente con tamoxifeno experimentaban mayor dolor cuando cambiaban a los IA y tenían un riesgo mayor de abandonar la terapia en los primeros 12 meses [8].

Formas de gestionar el dolor articular

Antes de explorar estos métodos, recuerde que, si experimenta dolor en las articulaciones debido a la terapia hormonal, o por cualquier otra causa relacionada con el cáncer de mama, utilizando la aplicación OWise para el cáncer de mama puede hacer un seguimiento de cómo cambian durante el tiempo. En la función de tendencias, puede introducir la intensidad del dolor a lo largo de la semana, el mes o el año y revisarlo en cualquier momento. Pruebe a incorporar las siguientes sugerencias en su rutina y observe cómo cambian sus niveles de dolor.

Incorporar ejercicio
Cuando se experimenta dolor articular, puede parecer que el ejercicio solo empeorará las cosas, pero, evitarlo conducirá inevitablemente a que el dolor continúe y empeore con el tiempo. Esto se debe a que, con el ejercicio regular, los músculos que rodean las articulaciones ganan fuerza y flexibilidad, ofreciendo una capa de protección contra el dolor y las lesiones. Aunque haya medicamentos y terapias complementarias para el dolor, increíblemente eficaces, que proporcionen un alivio a corto plazo, estudios recientes han demostrado que el ejercicio puede aliviar los síntomas musculo esqueléticos y mejorar la calidad de vida a largo plazo [9].Un estudio llevado a cabo con 121 mujeres posmenopáusicas concluyó que las puntuaciones de dolor moderado y grave se redujeron en torno a un 20% después de hacer ejercicio moderado con regularidad
[10]. Una de las investigadoras de este estudio, la Dra. Melinda Irwin, dijo:

“En este estudio, descubrimos que el ejercicio mejora el dolor articular, el efecto secundario más común del uso de inhibidores de la aromatasa.” -Dr. Melinda Irwin,directora asociada del Centro del Cáncer de la Universidad de Yale [10]

Entonces, ¿qué tipo de ejercicios son los más eficaces? A continuación, dejamos algunas variantes que pueden ayudar con el dolor articular:

  • Salir a caminar

Salir a caminar con regularidad puede ayudar a ejercer una leve presión sobre las articulaciones de las rodillas y los tobillos fortaleciéndolas. También le puede ayudar a perder peso, lo que reduciría la presión constante sobre las articulaciones cuando está de pie o caminando.

  • Ejercicios de fuerza con peso
El mismo estudio mencionado anteriormente por la Dra. Irwin, conocido como el estudio HOPE (Hormones and Physical Exercise) [10], descubrió que un entrenamiento más intenso basado en la fuerza ayudaba a reducir aún más las puntuaciones de dolor. Hay muchos recursos donde pueden encontrar estos tipos de ejercicios, eche un vistazo a esta página de BreastCancer.org
  • Yoga y Pilates
La flexibilidad también es clave para controlar el dolor articular y puede evitar la rigidez asociada al uso de los IsA. Tanto el yoga como el Pilates pueden ayudar a conseguir una completa amplitud de movimientos, lo que permite evitar la rigidez e inflexibilidad de los músculos protegiéndolos del dolor [11].

La cantidad de ejercicio que hagas también marca la diferencia. Es posible que, desde el periodo de tratamiento activo, su capacidad de ejercicio no sea la misma que antes y sus límites hayan cambiado ligeramente. Esto es muy natural, y encontrar qué nivel de ejercicio es cómodo y razonable para usted, forma parte del proceso de adaptación. Recuerde, aunque puede ser bueno superar esos límites, es más importante encontrar una nueva normalidad que sea sostenible para el ejercicio regular. Puede que sus paseos no sean tan largos ni las sesiones tan intensas, sin embargo, hacer ejercicio de forma moderada y constante ayudará a largo plazo a las articulaciones evitando lesiones innecesarias.

Puede ser buena idea empezar este tipo de ejercicios antes de experimentar dolor articular o incluso antes de tomar la medicación. De este modo, ya estará protegiendo las articulaciones. Asimismo, la tensión que sufren las articulaciones durante el tratamiento, los síntomas de dolor y rigidez no siempre desaparecen una vez finalizado el tratamiento. Por lo tanto, cuanto antes empiece a hacer que esto forme parte de su rutina, más eficaz será.

Ajustes en la dieta

Ligeros cambios en la dieta pueden ayudar a controlar el dolor articular cuando utilizan inhibidores de la aromatasa. A continuación, presentamos algunas sugerencias que pueden tener un beneficio a largo plazo:

  • Pérdida de peso
La primera consideración se deriva de la anterior y puede lograrse mediante un aumento del ejercicio, un cambio en la dieta o una combinación de ambos. Especialmente si el dolor se localiza alrededor de la rodilla o los tobillos. El exceso de peso puede ejercer presión sobre las articulaciones y debilitarlas con el tiempo. Planificar las comidas con regularidad, beber mucha agua y reducir el tamaño de las raciones puede ayudar a perder peso, así como reducir la cantidad de grasa y azúcar que se ingieren [12].
  • Calcio y la vitamina D
El calcio es esencial para la formación de huesos fuertes, la vitamina D también resulta vital. Esto se debe a que la vitamina D ayuda al cuerpo a absorber el calcio, por lo que hay que asegurarse de que no está incluyendo una en la dieta sin la otra. Se ha informado de que la hipovitaminosis D grave es frecuente en pacientes con dolor musculoesquelético persistente y se ha postulado como posible causa de dolor en mujeres que toman inhibidores de la aromatasa [13].
Las fuentes de calcio incluyen: el yogur, el queso y otros productos lácteos, las verduras de hoja verde como las espinacas o la col rizada, el pescado como las sardinas o el salmón y algunos frutos secos y judías. La vitamina D puede incluirse en la dieta mediante: el pescado azul como la caballa o el arenque, carne roja, hígado, yemas de huevo y los cereales. También se puede obtener a través de suplementos. Dado que podemos producir nuestra propia vitamina D utilizando la luz solar, será todavía más importante tener una buena fuente de vitamina D en la dieta durante los meses de invierno [14].
Añadir o cambiar medicación

Si sus síntomas son temporales y no demasiado intensos, podría considerar el uso de medicamentos para aliviar el dolor. En caso de utilizar antiinflamatorios, asegúrese de hablar primero con su médico sobre qué tipo y qué dosis es adecuada, por si pudiera crear interacciones con su medicación actual.

  • Paracetamol
  • AINEs (por ejemplo, ibuprofeno)
  • Analgésicos opiáceos (por ejemplo, morfina)
Según el ensayo ATAC, el 90% de las personas que experimentaron dolor articular inducido por la IA, fueron capaces de controlarlo utilizando AINEs o analgésico suave [6].Sin embargo, como hemos mencionado antes, puede darse el caso de dolor más intenso y se prolongue durante un tiempo. En este caso, valdría la pena discutir con su médico medidas alternativas.

Como se ha descrito anteriormente, hay tres inhibidores de la aromatasa distintos, aunque todos tienen el mismo propósito de intentar reducir la recurrencia de cáncer, son ligeramente diferentes y afectan a los pacientes de forma distinta. Por ello, el simple hecho de cambiar de un IA a otro, puede ser un potente remedio para el problema de dolor articular.

“En pacientes intolerantes a un IA, el cambio a otro permite que se continúe la terapia y maximice el tratamiento adyuvante hormonal. Además de ofrecer beneficios en los resultados de la enfermedad” –Briot et al., 2010 [15]

Asegúrese de mantener a su médico informado sobre la evolución del dolor articular. De esta manera, si el dolor se vuelve muy intenso, tendrán tiempo para considerar otro IA y crear un nuevo plan de tratamiento personalizado. También habrá menos tiempo entre la administración de los medicamentos, lo que se traduce en un período de interrupción más corto y una baja probabilidad de reaparición del cáncer.

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Enlaces útiles

Breastcancer.org: Aromatase Inhibitors

Breastcancer.org: Bone and Joint Pain

Cancer.org: What are the Risks and Side Effects of Aromatase Inhibitors?

Referencias

[1] Francis, P.A., Regan, M.M., Fleming, G.F., Láng, I., Ciruelos, E., Bellet, M., Bonnefoi, H.R., Climent, M.A., Da Prada, G.A., Burstein, H.J. and Martino, S., 2015. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer. New England Journal of Medicine, 372(5), pp.436-446.

[2] Geisler, J., Haynes, B., Anker, G., Dowsett, M. and Lønning, P.E., 2002. Influence of letrozole and anastrozole on total body aromatization and plasma estrogen levels in postmenopausal breast cancer patients evaluated in a randomized, cross-over study. Journal of Clinical Oncology, 20(3), pp.751-757.

[3] Freedman, O.C., Fletcher, G.G., Gandhi, S., Mates, M., Dent, S.F., Trudeau, M.E. and Eisen, A., 2015. Adjuvant endocrine therapy for early breast cancer: a systematic review of the evidence for the 2014 Cancer Care Ontario systemic therapy guideline. Current oncology, 22(Suppl 1), p.S95.

[4] Beckwée, D., Leysen, L., Meuwis, K. and Adriaenssens, N., 2017. Prevalence of aromatase inhibitor-induced arthralgia in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 25(5), pp.1673-1686.

[5] Younus, J. and Kligman, L., 2010. Management of aromatase inhibitor–induced arthralgia. Current Oncology, 17(1), p.87.

[6] Buzdar, A.U., 2006. Clinical features of joint symptoms observed in the ‘Arimidex’, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) trial. Journal of Clinical Oncology, 24(18_suppl), pp.551-551.

[7] Felson, D.T. and Cummings, S.R., 2005. Aromatase inhibitors and the syndrome of arthralgias with estrogen deprivation. Arthritis & Rheumatism, 52(9), pp.2594-2598.

[8] Pineda-Moncusí, M., Servitja, S., Tusquets, I., Diez-Perez, A., Rial, A., Cos, M.L., Campodarve, I., Rodriguez-Morera, J., Garcia-Giralt, N. and Nogués, X., 2019. Assessment of early therapy discontinuation and health-related quality of life in breast cancer patients treated with aromatase inhibitors: B-ABLE cohort study. Breast cancer research and treatment, 177(1), pp.53-60.

[9] Lu, G., Zheng, J. and Zhang, L., 2020. The effect of exercise on aromatase inhibitor-induced musculoskeletal symptoms in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 28(4), pp.1587-1596.

[10] Arem, H., Sorkin, M., Cartmel, B., Fiellin, M., Capozza, S., Harrigan, M., Ercolano, E., Zhou, Y., Sanft, T., Gross, C. and Schmitz, K., 2016. Exercise adherence in a randomized trial of exercise on aromatase inhibitor arthralgias in breast cancer survivors: the Hormones and Physical Exercise (HOPE) study. Journal of Cancer Survivorship, 10(4), pp.654-662.

[11] Perfectly Pilates. 2017. Soothe Painful joints with pilates. [online]. Available at: https://perfectlypilates.co.uk/soothe-painful-joints-with-pilates/

[12] NHS. 2019. 12 tips to help you lose weight. [online]. Available at:  https://www.nhs.uk/live-well/healthy-weight/12-tips-to-help-you-lose-weight/

[13] Taylor, M., Rastelli, A., Civitelli, R. and Ellis, M., 2004. Incidence of 25-OH vitamin D deficiency in patients with a history of breast cancer who have musculoskeletal symptomatology. Breast Cancer Research and Treatment, 88.

[14] NHS. 2020. Vitamins and Minerals. [online]. Available at:  https://www.nhs.uk/conditions/vitamins-and-minerals/

[15] Briot, K., Tubiana-Hulin, M., Bastit, L., Kloos, I. and Roux, C., 2010. Effect of a switch of aromatase inhibitors on musculoskeletal symptoms in postmenopausal women with hormone-receptor-positive breast cancer: the ATOLL (articular tolerance of letrozole) study. Breast cancer research and treatment, 120(1), pp.127-134.